İnfertilite tanı ve tedavi aşamasında bireylere verilecek hemşirelik bakım sürecinin uygulaması aşamasında ihtiyaç duyulan temel bilgiyi sağlar. İnfertilitenin nedenleri, tanı ve tedavi yöntemleri, bu süreçlerde çiftlerin yaşadıkları fiziksel ve psikososyal sorunları ve önlemeye yönelik hemşirelik girişimlerini içerir.
IVF-ET
Loading...
来自 Koç University 的课程
İnfertilite Hemşireliği (Infertility Nursing)
5 个评分
从本节课中
İnfertilite Tedavileri
İnfertilite tedavileri; farmakolojik ajanlar, tedavi protokolleri, yardımcı üreme teknikleri, intrauterin inseminasyon, in vitro fertilizasyon, IVF başarısını ve sonucunu etkileyen faktörler, infertilite tedavisinde üçüncü taraf yaklaşımları
与讲师见面
Aygül AkyüzProfessor
Koç University School of Nursing
[BOŞ SES] Yardımcı
üreme tekniklerinden IVF ve embriyo transferi ile devam etmek istiyorum ve
burada heyecanla söylemek istiyorum ki, aslında 1978 yılında ilk tüp bebek
olan Louise Brown'un doğumundan sorumlu olan Robert Edward 2010
yılında Nobel Tıp ödülüne layık görülmüştür.
Bu da aslında hem infertilitenin hem üreme tıbbının,
tıp alanında ne kadar önemli bir yeri olduğu,
geleceğini ilgilendiren, şekillendiren
çığır açıcı bir alan olduğunu göstermesi açısından önemlidir.
Sayın Edward 2010 yılında ödülünü aldıktan sonra, 2013 yılında hayatını kaybetmiştir.
Louise Brown da ilk tüp bebek olarak literatüre geçmiştir.
In Vitro Fertilizasyon, oosit ve spermin in
vitro ortamda yani laboratuvar ortamında, insan vücudu dışında biraraya getirilmesi,
fertilizasyonun sağlanması ve fertilizasyon sonucu oluşan embriyonun
tekrar uterusa implante olmak üzere verilmesi işlemlerinden oluşmaktadır.
Biraz önce de söylediğim gibi, ilk canlı gebelik 1978 yılında
elde edilmiştir ve bugüne kadar bir milyonun üzerinde çocuğun,
bu yöntemle doğduğu tahmin edilmektedir.
Çok hızlı gelişmeler olmuştur 1978 yılında ilk tüp bebekten bu
yana ve başarı oranları da bu gelişmelerle birlikte yavaş da olsa yükselmektedir.
Ama artan bir hızla devam etmektedir.
Şimdilik IVF tedavisi infertil çifte önerilebilecek en
başarılı infertilite tedavisi olarak yerini korumaktadır.
IVF'in aslında ilk çıkışı,
tubal tıkanıklıkların tedavisinda yani tubaterinaların açık
olmadığı kadınlarda kullanılması hedeflenmiştir ve ilk olarak o
hastalar üzerinde denenmiştir ama aynı zamanda oligosperm ile ya da düşük
sperm miktarı erkek faktörlü infertilite vakalarında da kullanılmaktadır.
Çünkü normalde elli milyon sperm gerekirken normal
bir cinsel birleşme sonucu gebeliğin oluşabilmesi için,
ihtiyaç duyulan sperm miktarı 50 milyon iken,
bu IVF embriyo transferi tedavisi sırasında 50.000 kadar yeterli olmaktadır.
Bu da düşük sperm sayısındaki erkeklere gebelik oluşturma şansı sunmaktadır.
IVF tedavisi dört aşamada gerçekleşmektedir.
Bunlardan ilki, bunu ilaç tedavisini,
farmakolojik tedaviyi kullanırken genişçe konuştuk; ovulasyon indüksiyonu aşaması.
Daha sonra indükte edilerek, gelişen foliküller içinden
oositlerin dışarıya alınması, laboratuvar ortamına alınması.
Bu oositlerin, spermle biraraya getirilerek döllenmesinin sağlanması ve
döllenme sonucunda, fertilizasyon sonucunda oluşan embriyoların tekrar
uterus içine yerleştirilmesi, basamaklarından oluşmaktadır.
Ovulasyon indüksiyonu açısından baktığımız zaman,
aslında ilk IVF vakaları doğal siklusla takip edilmiş.
Doğal olarak, ovulasyon zamanında oosit,
laparoskopik yöntemlerle laboratuvar
ortamına alınmaya çalışılmıştır.
Ancak bu tek oosit ile yapılmaya çalışılan tedaviler
tabi ki verimsiz geçmiş ve başarı oranları düşük kalmıştır.
Bunun üzerine,
gonadotropinlerle ovulasyonun indüklendiği devir başlamıştır.
Bu gelişmenin ardından ovulasyon indüksiyonu tabi ki ovulasyonu
indüklemekle birlikte, erken meydana gelen LH salınımı
prematür ovulasyonlara sebep olmuş ve bu nedenle
de siklusların yaklaşık yüzde 30'unun iptal edilmesi gibi sorunlar yaşanmıştır.
Bu sefer de devreye 1980'lerden sonra gonadotropin releasing hormon
agonist tedavisi girmiştir.
Yine bunu da önceki derslerimizde konuşmuştuk.
Böylece, desensitizasyon oluşarak, erken LH salınımı engellenilerek,
istenilen sayıda folikülün gelişmesi ve istenilen
büyüklüğe ulaşması sağlanmaktadır ve bu şekilde,
ovulasyonun zaten adı da kontrollü overyan hipersitümülasyon
olan şekliyle gerçekleşmesi sağlanmaktadır.
Ovulasyon indüksiyon aşaması aslında tedavinin başarısını etkileyen en önemli
aşamaların başında gelmektedir çünkü bu sırada elde edilen yumurtaların
kalitesi ve sayısı transfer edilecek embriyonun kalitesini ve sayısını
direk olarak etkileyeceğinden aslında başlangıçta işin
iyi gidip gitmediğini gösteren önemli bir aşamadır ovulasyon indüksiyon aşaması.
Nasıl izliyoruz ovulasyon indüksiyonunu?
Kadının overlerinin verdiği yanıt, serum östradiol seviyeleri ve
transvajinal ultrasonografik değerlendirmeyle takip ediliyor.
Aslında minimum amaç, 17 milimetrenin üstünde en
az üç matür folikül gelişmesini sağlamaktır.
Eğer bu aşamaya ulaşılabilirse, folikül sitümüle edici hormon yani
gonadotropinlerin kullanımı kesilir ve fertilizasyon için,
ovulasyona hazır hale gelmesi için hCG enjeksiyonu yaptırılır.
Yumurtaların toplanması işlemi,
hCG ienjeksiyonundan 36 saat sonrasına planlanır.
Aslında bu planlama oldukça kritiktir çünkü bu,
hem ovulasyon için foliküller içindeki oositlerin hazırlanmasına yetecek
kadar uzun ama ovulasyonun gerçekleşmemesi kadar da kısa süre olmalıdır.
Bunun için de belirlenmiş süre genelde 36 saattir.
Geciktirildiği takdirde, yumurtuların alınması, ovulasyonla gerçekleşebilir,
Ovulasyonla sonuçlanabilir foliküller.
Oosit toplanması aşamasından bahsetmek istiyorum.
Artık günümüzde hafif bir antestezi altında ve
transvajinal ultrason eşliğinde bir iğne aracılığıyla
overlere ulaşılarak, her bir folikülin içindeki sıvıyla birlikte
içinde yer aldığı tahmin edilen oositlerin çekilmesi esasına dayanır.
Oosit pikap da denilmektedir.
Bu yöntem sırasında,
foliküllerin boşaltılması ve hepsinin aspire edilmesi gerekir.
Genellikle, toplanacak, toplanabilen oosit sayısı,
kadının yaşına ve süperovulasyona verdiği cevaba göre değişmektedir.
Bu aspirasyon sırasında elde edilen sıvı, aspire edilen sıvı,
daha sonra laboratuvarda embriyolog tarafından incelenerek,
içinde oositlerin varlığı ve var olan oositlerin de derecesi ve
fertilizasyon için kalitesi değerlendirilerek, fertilizasyon
için daha sonra tekrar işleme alınmak üzere inkübatöre yerleştirilir.
Oosit toplama işlemi kısa süren bir işlemdir.
Genelde 10-15 dakika,
tabi ki toplanacak folikül sayısına göre değişecek zamanda tamamlanmaktadır.
Bu sırada da, kadından oositlerin toplanması sırasında da erkekten,
eğer o anda verecekse, sperm örneği elde edilir ve bu şekilde,
aynı inseminasyonda olduğu gibi spermler işlemden geçirilerek,
hazırlanır ve kültür kabına oositlerle birlikte
spermler yerleştirilir ve tekrar inkübatörde,
aynı kadın vücudunu, kadının vücudunun ısısını,
gazlarını içeren bir inkübatörde, fertilizasyon için biraraya bırakılır.
Eğer endikasyon varsa, ki biraz sonra söyleyeceğim,
fertilizasyonu garanti altına almak için intrasitoplazmik
sperm enjeksiyonu yani ICSI adı verilen yöntemin uygulanması gerekir.
Bu yöntem, 1992 yılında Palermo tarafından keşfedilmiştir
ve aslında yardımlı üreme tekniklerinde bir devrim yaratmıştır
bu yöntem çünkü bu yöntemle artık her bir oosit için
tek bir spermin yeterli olması sağlanmıştır.
Bu şekilde, ciddi azospermik vakalarda dahi,
eğer testisten alınan biyopsilerle bir kaç tane de olsa sperm elde edilebiliyorsa,
bu kişilerin bebeklerinin olması yani gebelikle sonuçlanması sağlanabilmiştir.
Bu yöntemde dediğim gibi seminelmai ya da testisten
biyopsi yoluyla da sperm elde edilerek kullanılabilir.
ICSI erkek faktörüne bağlı vakalarda ya da
standard IVF uygulamasında fertilizasyonun olmaması durumunda ya da
%30'undan azının fertilize olduğu durumlarda kullanılır.
Genelde ABD istatistiklerine göre IVF sikluslarının
%40'ında kullanıldığı bilinmektedir.
Bu prosedürle elde edilen fertilizasyon oranları oldukça yüksektir,
%60-70 arasında fertilizasyon sağlanmaktadır.
IVF'le veya ICSI'yle olsun,
Oositler, daha sonra ertesi sabah fertilizasyonun olup olmadığını
değer- lendirmek amacıyla tekrar miktroskop altında incelenir.
Eğer fertilizasyon gerçekleşmişse, oositin içinde iki prokleusu görmemiz gerekir.
Birkaç saat içinde de zigot bölünmeye ve büyümeye başlayacaktır.
İki pronekleusun görülmesi fertilizasyonun
gerçekleştiğinin bir göstergesidir ve iyi haberdir.
Bu şekilde fertilize olmuş yumurtalar,
embriyolog tarafından kontrol edildikten sonra ve kalitesi değerlendirildikten
sonra eldeki sayıya göre en kaliteli ve en sağlıklı olarak seçilenler
transfervikal yolla ooteris içine implante olmak üzere yerleştirilir.
Bunun için bir kateter ve medyum sıvıyla birlikte embriyolar çekilir.
Ve transvajinel ultrason eşliğinde servikse yerleştirilir.
Embriyo transferi genelde ikinci, üçüncü veya beşinci gün transfer edilebilir.
Bu embriyoloğun ve tedaviyi yapan hekimin
tercihleri doğrultusunda vey embriyonun kalitesi doğrultusunda belirlenir.
İlerleyen günlerde transferin yapılması
embriyonun implantasyon gücünü artırmakla birlikte,
dış ortamda yani inkübatörde beşinci güne kadar yaşayamayacağı tahmin edilen
embriyoların da bir an önce transfer edilmesi tercih edilmektedir.
Genelde dolu meshaneyle ve ultrason eşliğinde kateterin
ucu takip edilerek uterus içine yerleştirilmeye çalışılır.
Çok hassas yapılması gereken bir işlemdir.
Eğer fazla sayıda kaliteli embriyo elde edildiyse ve
çift istiyorsa arta kalan embriyolar daha sonra sadece gebelik için hazırlandıktan
sonra sadece transfer aşamasına geçmek üzere dondurularak saklanabilir.
Ve bunun için artık vitrifikasyon yöntemi kullanılmaktadır ve
bu çözdürme sonrası hem gebelik oranlarını hem de embriyoda
sağ kalma oranlarını artıran bir yöntemdir.
Eğer kadının progesteron desteği ihtiyacı olduğu düşünülüyorsa ki genelde
gonodotrop hormon takviyesinden sonra progesterona ihtiyaç olduğu görülmektedir.
Bu nedenle gebelik testine kadar kadının progesteron kullanması sağlanmaktadır.
Genellikle emrbiyo transferinden sonraki on iki gün sonra gebelik testiyle
gebeliğin gerçekleşip gerçekleşmediği değerlendirilir.
Ülkemizde embriyo sayısı, transfer edilecek embriyo
sayısına ilişkin sınırlamalar vardır.
Buna göre merkezlerde birden fazla embriyo transfer edilmemesi esastır.
Tabi ki istisnaları vardır.
Bu istisnaların başında kadının yaşı gelmektedir.
Eğer kadın 35 yaşa kadar birinci ve ikinci uygulamada tek embriyo,
üçüncü ve sonraki uygulamalarda iki embriyo, 35 yaş ve üzerinde tüm
uygulamalarda en fazla iki embriyo transfer edebilir şeklinde karar vardır.
Bunun sebebi çoğul gebeliklerin önlenmesidir.
Çünkü yardımcı üreme tekniklerinin en önemli komplikasyonu çoğul gebeliklerdir.
Yine overyen hiperstümülasyon sendromu ve anestezi ve cerrahi
komplikasyonları da diğer komplikasyonlar olarak karşımıza çıkmaktadır.
IVF'in başarısı son derece önemlidir çünkü her
çift gebelik oluşması için bu tedaviye başvururlar.
Bunların başında hastaya ait faktörler; hastanın yaşı, ovülasyon
indiksiyonuna verdiği cevap, over rezervi gibi bunları daha önce konuşmuştuk.
İlaçla stümülasyonun tipi, hangi ilaçla yapıldığı,
başarılı yapılıp yapılmadığı, ilaç dozlarının doğru ayarlanıp ayarlanamadığı.
Laboratuar şartları son derece önemlidir.
Aslında hastaların göz ardı ettiği, çok farkında olmadığı bir belirteçtir
ama laboratuar şartları, özellikle özellikle oospikaptan
sonraki aşamayı etkileyen en önemli faktörlerden birisidir.
Nitekim bunu etkileyen yani buna katkı veren diğer şey de kullanılan
kültür sistemleridir.
Bir de kadın endometriumun durumu elde edilen oositlerin kalitesi, elde edilen
embriyo kalitesi ve tabi ki transferin tekniği ve yapan kişinin becerisi de,
IVF başarısını etkile- yen faktörler olarak sıralanmaktadır.
Bu kadar çok faktör başarıyı etkileyince de
tabi ki başarının sürdürülmesini sağlamak
oldukça zor ve bıçak sırtı gitmektedir.
IVF tedavisi çiftin kendi çocuğuna sahip olma şansı yaratmaktadır.
Bu nedenle her çift tedaviye başlarken olumlu duygularla, umutla başlar.
Ancak süreç uzundur, zahmetlidir, maliyetlidir.
İnvaziv işlemler içerir, ağrı vericidir, acı vericidir.
Bu süre zarfında bağımlılık vardır,
çünkü sürekli ilaç tedavisi ve kontrol altında bulunması gerekir.
Sık sık ultrason transvajinal ultrason yaptırması gerekir.
Tüm bunlar özellikle kadını yıpratıcı ve zorlayıcı olabilir.
Tüm bu süreçte hemşireler olarak bizlerin, kadının yaşadığı fiziksel
ve psikolojik zorlukların farkında olmaları önemlidir.
