[音乐] 除了儿童、孕妇、乳母以外
还有一些特殊人群在选用抗菌药物时需特别注意
特别的抗菌药给特别的你
针对不同的人群选用不同的药，用药也需要 量身定制，那么还有什么特殊的用药人群呢？
他们包括老年人和肝肾功能不全者
所谓的肝肾功能不全者是指肝脏、肾脏的损伤严重
出现了明显功能异常的患者，第六章第四节就
给大家分别介绍这些特殊人群如何合理使用抗菌药物
老年人为何是用药的特殊人群呢？
常言道：人老体弱，老年人组织器官成生理性退化
又常常患有多种慢性病，就会影响到药物在体内的过程
比如老年人胃肠蠕动减弱 口服抗菌药物进入肠道的时间延迟，就会使药物发挥作用延迟
而肝脏代谢及肾脏排泄功能的减退会导致药物在体内蓄积
增高血中的药物浓度，容易发生不良反应 随着世界人口的老龄化，对老人患者治疗
和康复的必要性已得到社会充分的认识和理解 从而促进了人们对老年人用药问题的高度重视
老年人患上感染性
疾病后所表现的症状、特点往往不同于普通的成年人 首先，老年人免疫功能减退，易患各种感染
另外，老年人患上感染以后，由于机体反应性差
常常不会出现明显的发烧，而是表现为一些不典型的症状 如乏力，精神状态改变等
还有不少老年患者感染后出现的症状与他们本来就存在的基础疾病的症状就很相似
往往掩盖住了感染的真相，容易被误诊，耽误了治疗 老年人的感染有其
特殊性，在抗感染治疗上也有特别需要注意的地方 首先要避免使用毒性大的抗菌药物
比如氨基糖苷类、万古霉素和去甲万古霉素等应尽可能避免应用
如确有指针要用这些药物时需调整给药方案 老年病人可减量应用毒性低
的β内酰胺类抗菌药 如青霉素类、头孢菌素类以及其他不典型的β内酰胺类
要注意的是这类药物虽然毒性低微，但大多经过肾脏排泄
而老年患者药物清除慢，药物在体内停留时间延长 用药时要注意到老年人的这一特性
还要注意到老年人由于自身免疫功能降低和组织器官功能退化
清除病灶内的细菌更多需要依赖药物 所以老年人感染适宜用杀菌剂
青霉素类和头孢菌素类均可为选用药物 必要时氨基糖苷类也可以选用
尤其需要强调的是无论使用 何种抗菌药物，老年患者的使用剂量和普通患人不同
应为成人剂量的1/2---2/3 老年人在需要
用到2种或是以上抗菌药物进行联合治疗时 合用药的指针有，首先对于病原菌不明的严重
感染要先进行联合用药治疗来扩大抗菌范围 在细菌诊断明确后再调整用药
另外单一抗菌药不能有效控制的严重混合感染
例如胃穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等
单一抗菌药不能有效控制的败血症或心内膜炎 长期用药细菌有可能产生耐药性
如慢性骨髓炎、慢性尿路感染等 感染部位抗菌药不宜渗入时，如流行性脑膜炎
上述情况老年患者都需要联合使用抗菌药进行治疗 接下来介绍
肾功能不全这一类特殊患者如何合理使用抗菌药 肾功能不全可由多种原因引起
一般后果严重，是威胁生命的主要病症之一 肾功能减退的感染患者在接受抗菌药治疗时
主要经过肾脏排泄的抗菌药物就会在体内蓄积 以致发生毒性反应，尤其对于本身
就具有肾脏毒性的抗菌药就更容易发生 肾功能不全
患者在选择药物时，总体来说，应该优选 经肝胆排泄或者是肝肾双重途径排泄，且对
肾脏没有毒性的品种，但要求患者肝功能必须正常 在具体选药上主要有四种情况
第一种情况抗菌药物可维持原量或剂量略减
这种情况主要包括有肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的大环类脂类
多西环素等抗菌药，需要适当调整用药剂量的情况是 药物无明显的肾毒性或仅有轻度的肾毒性
但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时，药物可在体内明显
的蓄积，因此需要根据肾功能减退的轻重情况，适当调整药物剂量
青霉素类和头孢菌素类的大多数品种均属于这种情况
第三种情况是剂量必须减少，此类药物均有明显的肾毒性
且主要经过肾脏排泄，比如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等属于此类
最后一种情况是在肾功能损害时不能使用的抗菌药
如除了多西环素以外的四环素类 容易引起氮质血症，使患者的肾病进一步的恶化
还有一类用药的特殊人群
是肝功能不全者，当肝脏受到某些致病因素的损害时
肝功能就会出现异常，大多数抗菌药物在体内经过肝脏活化、代谢
降解后以原药或代谢产物全部或部分经肾脏和肠道排出
所以在肝脏受损时可导致抗菌药物在肝脏的代谢异常
不良反应的发生率增高，因此，肝功能不全的患者在
选择抗菌药物时要考虑到所选药物是否会加重肝损害
临床上遇到肝功能损害的
患者在选药时一般对于抗菌药的品种和剂量非常重视
虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量作出非常准确的调整
但是以下四种情况必须了解
首先是可以经过肾脏排泄或肝肾两个途径排泄，对肝脏无毒性的品种
如β内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素等可以按照原治疗量使用
此外某些药物虽然主要由肝脏清除，但功能 但是当肝功能减退的时候并无明显的毒性反应发生
这些药物也仍可以使用，只在严重肝病时需要减量谨慎使用
如红霉素、甲硝唑等，还有一些药物，主要 由肝脏清除，肝功能减退的时候就有一定的肝毒性
这些药物在肝病时就需要减量慎用，如林可霉素、莫西沙星、异烟肼等
最后一种情况是药物主要经肝脏清除，肝功能减退时有明显肝毒性
所以肝病时应避免使用这些药物 如四环素、氯霉素、利福平等
第六章第四节讲解完毕，给同学们出了
四道思考题，相信大家认真学习后一定可以顺利的回答，下次课见！
汤文璐医学博士 副教授
